叶天士治胸痹3法

王业龙　安徽省岳西县王业龙中医诊所

叶天士是清代著名的医家。他一生忙于诊务，鲜少著述，其中《临证指南医案》是由其门人华岫云经数年随见随录采辑而成。全书共十一卷，以疾病为纲分为89门，广涉内、外、妇、儿、五官各科，每病列医案若干，后附叶氏门人等所撰论治一篇。其中对胸痹的治疗主要体现在重阳气、治痰涎、活血通络3个方面。

重阳气

温通心阳 素体心气不足或心阳不振，阴寒之邪乘虚侵袭，致寒凝心中，气机阻滞，胸阳失展，心脉痹阻。正如《医门法律》中所说：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”叶氏谓此为“中阳困顿，浊阴凝凛”。临证可见胸痛彻背，背痛彻心，不思饮食，甚则呼吸不通，捶背稍缓。在治疗上，叶氏指出：“温通阳气在所必施。”宗仲景法，以瓜蒌薤白桂枝汤、瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等“辛滑微通其阳”并加干姜温中助阳，茯苓甘草补中化痰，生姜散寒饮、化痰浊。本法在临床上已广泛应用，若见寒凝滞重者，宜配合苏合香丸、冠心苏合丸等芳香温通之品。

温阳化饮 脾胃素虚之体，或饮食不当损伤脾胃，致中阳不运，水饮内停，上凌心胸，胸中气机不利，升降失常，清阳不升。症见咳甚，呕吐饮食，便溏或大便不爽，胸痹如闷。叶氏以苓桂术甘汤加姜汁通阳化气，健脾祛湿。对于饮阻气机不利，升降失常者，叶氏则用薤白、杏仁、厚朴等调畅气机，用茯苓、半夏、姜汁等化痰除饮。临床上见有中焦虚寒之象者，宜配理中丸祛寒健脾益气，使中焦气旺，升降复常，胸痹可愈。

治痰涎

涌吐痰涎 胸痹患者素有胸中阳气不畅，又因寒饮痰浊阻于胸中，使胸中阳气受阻，气机逆乱，症见“脉沉如伏，痞胀格拒，在脘膈上部，病患述气壅，自左觉热”，叶氏遵“邪在上者宜吐之”的法则，用仲景三物白散涌吐寒饮痰浊。由于该方涌吐的作用较猛，易伤胃气，应中病即止，若服药后呕吐不止，叶氏的经验是“服凉水即止”。

清热化痰 平素嗜酒太过，恣食辛辣厚味，蕴湿蒸痰化热，致使痰热互结于胸中，阻遏胸中阳气，治疗总不离苦辛开郁之法，可用《千金》苇茎汤合小陷胸汤。

理气化痰 肺主宣发肃降，若肺之宣降失常，则易生痰，痰气交阻于胸中，胸脘气机不畅，易致胸痹，即叶氏所谓“气阻胸痹”。治疗以理气化痰为主，药用枇杷叶、半夏、杏仁、桔梗、橘红、姜汁。临床上常治以二陈汤、五磨饮子。

活血通络

叶氏认为“久病入络”。胸痹迁延，气滞、痰阻日久，入血入络，使血行失畅，脉络不利，而致气血瘀滞，或痰瘀交阻，中阳不运，心血瘀阻，络脉不通。对痛久入血络，胸痹引痛之血络痹痛者，叶氏治以活血通络法，药用炒桃仁、延胡索、川楝子、木防己、川桂枝、青葱管，使瘀去络通，血行流畅，病可痊愈。此法现已被广泛用于临床。