冠心病优化治疗渐入佳境

北京安贞医院柳景华教授详细介绍了近年来根据不同试验研究，而不断修正的冠心病药物治疗方法。

阿司匹林作用重要

柳景华介绍说，目前，一项超过20万人参与、200多个随机对照临床研究证实，阿司匹林是抗血小板领域的基本用药；其他试验结果显示，对于急性冠脉综合征及血管重建术患者，在长期使用阿司匹林的基础上，短期合用氯吡格雷能进一步降低事件发生率。最新公布的CHARISMA研究结果再次证实了阿司匹林在抗血小板领域的基石地位。因此阿司匹林仍然是各国指南推荐的惟一用于心脑血管事件一级预防的抗血小板药物。

ACEI需合理选择

血管紧张素转换酶抑制剂（A鄄CEI）在临床应用中需强调3点，即选择合适的药物、选择合适的剂量和选择合适的疗程或时间。已有研究表明，ACEI除明确的降压作用外，还具有保护靶器官如血管、心、脑、肾等的功能。现有ACEI的降压机制及降压幅度大体相似，但由于分子结构和药代动力学不同，ACEI的靶器官保护效应存在明显差异。柳景华认为，若应用ACEI的目标只是降压，则所需ACEI剂量只需抑制循环肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）即可，且时间亦只需几周；而若欲达到抑制组织中RAAS过度激活，则显然既要足够剂量又要足够时间才能起效。因此，ACEI类药物的临床应用应根据其目的不同，所选的药物、药物剂量及用药疗程应有所不同。

他汀类药物具有降脂及降脂外作用

柳景华介绍说，他汀类药物对冠心病一级预防和二级预防临床试验已经证实，该类药物通过调整血脂可以明显减少心血管事件的发生，降低心血管病死亡率及总死亡率。此外，冠状动脉粥样硬化斑块减退方面的研究也表明，他汀类药物的治疗几乎影响到与斑块稳定性有关的所有机制：除降低斑块脂质成分含量外，还可通过直接的抗氧化作用减轻氧化LDL免疫反应、减少斑块中细胞死亡、减轻炎症细胞聚集浸润等炎症反应、减少斑块基质金属蛋白酶合成并增加金属蛋白酶组织抑制剂的表达，从而减少胶原的碎裂。通过使用他汀类药物可使部分冠状动脉粥样硬化斑块进展减慢或回缩。

CCB日益受重视

柳景华指出，喹那普利缺血事件（QUIET）、采用ACEI的事件预防试验(PEACE)以及IMAGINE试验结果，对ACEI适用于所有冠心病这一观点提出了质疑。2006年美国心脏学会和美国心脏病学会（AHA/ACC）冠心病指南更新版指出，对那些左室射血分数正常、心血管危险因素控制良好并且血运重建后的低危患者，ACEI可考虑是否选择使用。

柳景华介绍说，近年来除了A鄄CEI的研究试验外，有关长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）的一些冠心病临床试验也陆续发表，对提升长效CCB在冠心病治疗中的地位起到了重要作用。ACTION研究证实，对采取最佳治疗措施的冠心病患者，硝苯地平控释片进一步减少了死亡、心血管事件及介入操作11%，新发心力衰竭降低29%，冠状动脉造影减少18%，冠状动脉搭桥术减少21%，同时研究再次证实了长效CCB治疗稳定性冠心病的安全性。其他研究也证实了这一点。柳景华认为，从上述这些临床试验的结果可以看出，在冠心病的防治中，ACEI不再安享绝对地位，长效CCB在慢性稳定型心绞痛治疗中的地位正在得到越来越高的重视。