关于中老年人的髋部骨折

中老年人的髋部骨折，包括大腿骨近端的股骨颈和粗隆间以及髋臼等多部位各种类型的骨折。对中老年人来说，之所以这一部位好发骨折，决不是该部位局部骨质病变所致，而应将其看做全身病变的局部表现。所谓全身病变即通常所说的骨质疏松，而骨质疏松和骨质疏松症又是两个不同的概念。

骨质疏松和骨质疏松症

骨质疏松是某一部位骨骼的骨结构即骨小梁由粗变细，小梁间的间隔由致密到疏松的表现，从而使局部的骨质坚固程度发生由强到弱的病理性改变。此时如果在局部或与之关联的部位受到轻微的直接或间接外伤，即可发生骨小梁的损伤或折断。轻微的损伤或折断有时不易被发现，严重时由于临床症状明显，经临床检查或X线拍片发现骨折端的不同程度的移位。局部的骨质改变往往又和全身骨骼改变同时存在，而由于全身性骨质疏松样改变引起的临床症状通常被称为骨质疏松症。局部的骨质疏松或者全身的骨质疏松症均可引发某一部位特别是中老年人髋部的骨折，因此应引起患者和家属的高度重视。

骨质疏松与髋部骨折

骨质疏松是导致中老年人好发髋部骨折的重要原因。骨密度检查是通过电脑对采集图像的数字分析后得出的结论，是了解有无骨质疏松的重要检查方法，对预测将来是否发生骨折，防止因此带来的骨丢失很有必要。据调查，骨质疏松患病率为16％，50岁以上绝经的妇女有15％～17％发生过椎体压缩性骨折。发生骨折的人在2～3年再次发生骨折的风险高于正常人的两倍。男性60岁左右骨量开始下降。加强钙制剂的补充，是预防和治疗骨质疏松的有效措施之一。奶制品中含有优质多量的钙，属补钙佳品。有针对性适当地进行体育锻炼和采取促进钙吸收的多种措施，也是预防骨质疏松的有效办法。

髋部骨折的治疗

髋部骨折主要指大腿骨近端的股骨颈骨折和紧邻其下方的股骨粗隆间各种类型的骨折，目前较为理想的治疗方法是在患者可以耐受手术的情况下进行微创操作下的手术内固定，手术的目的是减少患者卧床时间和早期进行患肢的功能练习。

股骨颈骨折股骨颈骨折的内固定方式是在透视复位的前提下使用三根空心内固定螺钉顺行穿入股骨颈，理想的穿钉位置和穿钉后的骨断端加压是手术成功的关键。股骨颈骨折手术以后关节的功能练习一定要在医务人员指导下进行，有利于受伤肢体功能恢复的练习应提倡多做，不利于伤肢功能恢复的动作应避免。在进行功能练习和日常生活中一定要坚持三不原则，即不盘腿、不侧卧、不持重，以避免内固定物的脱出，骨折再移位甚至发生延迟愈合或不愈合。手术后下肢的功能练习是恢复髋膝关节功能的主要方法。通常是手术次日即让患者坐起，一周后在床边行膝关节的屈伸训练，两周后扶拐下地，三到四周开始扶拐负重行走。

手术以后根据X线片复查结果即骨折愈合情况决定患肢负重及行走时间。在骨折手术与康复的过程中，还需要进行和完善骨质疏松的继续治疗。一般股骨颈骨折空心钉内固定以后应观察三年以上以确认骨折愈合情况，及时了解骨折愈合情况和有无股骨头坏死情况发生。

股骨粗隆间骨折髋部骨折中另一常见的骨折是位于骨股颈下方的股骨粗隆间骨折。在中老年患者中，此部位骨折的发生率约占38％

目前对骨股粗隆间骨折以早期手术治疗为主，包括动力髋螺钉——Gamma钉，股骨近端髓内钉（proximalfemoralnail，PFN）。对于不稳定的股骨粗隆间骨折尤其是反粗隆间骨折，应首选髓内钉中心位固定。此种固定的优点是保护骨折端血运和具有较好的抗弯曲应力能力。

近年发明的PFN具有近端直径较细，远端锁定螺钉距钉尾较远，从而避免因股骨远端应力集中造成的继发性骨折。骨股头颈部有两枚螺钉固定，有效地防止了旋转应力，大大降低了头钉切割的发生率。

无论是股骨颈骨折还是粗隆间骨折，手术内固定以后积极进行患肢的功能练习，是恢复患侧髋关节和膝关节功能的关键步骤。功能练习的方案应根据患者的身体情况以及内固定的稳定程度制订，手术以后X线片检查结果对制订功能练习方案起决定性作用。因为老年患者多程度不同地存在骨质疏松，严重骨质疏松的患者术后功能练习时一定要慎重，骨质疏松部位的内固定物容易在过量的练习中出现移位。骨质疏松性骨折在骨折愈合期成骨细胞数量减少，成骨能力下降，而破骨细胞吸收能力旺盛，导致骨痂质量下降，同时由软骨性骨痂向骨性骨痂演变的过程延缓。因此针对骨质疏松的治疗，如钙及维生素D的补充、雌激素替代疗法、阿法骨化醇、双磷酸盐等也是重要的治疗手段，有利于提高骨折愈合率。

首都医科大学附属北京鼓楼中医医院主任医师王宗仁