从医林故事看“广汗法”

_{编者按：“汗者，散也。”辛以散之为汗法之常，而服承气汤、清营汤、清瘟败毒饮、加减复脉汤等绝无发散作用的方剂，却可汗出、病解，这还属于“汗法”的范畴吗？本文从中医历史长河中撷取几则“汗出病解”的故事,并延伸开去，认为这些无发散作用的方剂属于“深层求其汗出”、“不表之表，不汗之汗”的汗法，是更深、更广意义上的汗法——“广汗法”。}

张英栋　山西晋中第三人民医院

许叔微是宋代著名医学家，以善用经方闻名医林。他有两个流传较广的未使用辛温发汗剂治疗却“得汗而解”的治病故事，可以作为“广汗法”的注脚。

一则是应用大承气汤得汗，出自《伤寒九十论》。中医博士罗大伦在其《这才是中医》一书里描述得绘声绘色：一天，有人拍打许叔微家的门板，许叔微打开门，看见几个人抬着一个官兵，忙问是怎么回事？来人告诉他，这是从前线宣化镇部队撤下来的一个病号，患伤寒五六天，许叔微诊得脉象洪大而长。再问患者症状，知其大便多日不通，身上发热，无汗。许叔微说：“这是个阳明证啊，需要使用泻下的办法！”患者家属吓了一跳，说：“这个患者都七十多岁了，使用泻下的方法不合适吧。”许叔微说：“恐怕只有这样的办法了，因为现在热邪毒气并蓄于阳明，不管多大年龄，不泻下不行啊。”患者家属只好答应了，于是许叔微给开了大承气汤。一服药灌了下去，没多久，患者就喊着要去厕所，然后就开始泻下。泻了以后，全身微微出汗，一摸，温度已经降下来了，其他病症也消失了。

二则是用抵当汤得汗，出自《普济本事方·卷九》。有一个人病了七八天，症状比较可怕——发狂，六亲不认，狂躁不已，说胡话，摔东西。先请一位医生来，诊得脉微而沉，看患者皮肤微微发黄，判断是“热毒蓄伏心经”，用生铁落、牛黄等重镇清心之品治疗，患者狂躁如故。于是请了许叔微来。许叔微等患者安静的时候，先按了按患者的肚子，腹部皮肤冰凉，手下觉硬，腹中胀满，稍一重按患者就喊疼。“小便畅快吗？”许叔微问患者家属。“很通畅”，家属回答。亦诊得脉微而沉，判断为瘀血证，用抵当汤（出自《伤寒论》）。抵当汤组成：水蛭(熬)、虻虫(熬)各30个，大黄48g(酒洗)，桃仁20个(去皮、尖、双仁)。服到第二服药的时候，患者“下黑血数升”（这是离经之瘀血排出了），“狂止，得汗解。”

上面两则医案对“广汗法”作了形象的说明，其实就是《伤寒论》中的“汗出而解”。《伤寒论》中言小柴胡汤，两处提到“汗出而解”，分别是101条“复与柴胡汤,必蒸蒸而振……汗出而解。”230条“可与小柴胡汤……身濈然汗出而解也。”小柴胡汤无疑也属于“广汗法”的备选方剂。实际上有很多方剂合理使用都可以合乎“广汗法”的要求，或者说，“汗出而解”可以作为很多病证向愈的标志来看待，不仅是外感病，内伤杂病亦如此。经云“阳加于阴谓之汗”，有阴、有阳、阴阳和合，才会得“正汗”。有阴、有阳、阴阳和合不就是健康状态的代名词吗？从这个角度讲，“广汗法”意义深远。下面这个故事讲的是偷喝凉水得汗，相信会让读者对于“广汗法”有更深入的认识。

清代魏之琇《续名医类案·卷五》中记载：“一人感疫，发热烦渴，思饮冰水，医者禁服生冷甚严，病者苦索不与，遂致两目火并，咽喉焦燥，昼夜不寐，目中见鬼，病患困剧，自谓得冷水一滴下咽，虽死无恨。于是窃取井水一盆，置之枕旁，饮一杯，目顿清亮。二杯，鬼物潜消。三杯，咽喉声出。四杯，筋骨舒畅，不觉熟睡，俄而大汗如雨，衣被湿透，脱然而愈。盖其人瘦而多火，素禀阳藏，医与升散，不能作汗，则病转剧。今得冷冻饮料，表里和润，自然汗解矣。”

读完此案，笔者记起行医之初，小女年幼，偶感风寒，恶寒发热。服药数日，温覆，体温一直不降，屡用西药初可得汗，热退一时，很快就又升高。肌表灼热，夜卧躁烦，遂冒险去其衣被，不料却全身微微汗出，身凉，病竟愈。恍然悟：《内经》所谓“体若燔炭，汗出而散”之“汗出”，非特指辛温发汗而言，任何形式的治疗、有意无意地达到“汗出”的目的，都可以得到“汗出而解”的结果。

已故现代著名中医学家冉雪峰在《八法效方举隅·汗法》中说：“发汗之道甚多……内因气结，则散其结而汗出；内因血闭，则开其闭而汗出；内因水停，则化其水而汗出；如因热壅，则清其热而汗出……神而明之，存乎其人。”赵绍琴教授则说得更为直接：“汗之，是目的，而不是方法。”

在机体整体失去正常稳态的时候，在肌表局部出现汗出障碍，治疗目的是要恢复整体的稳态，而不应该只着眼于局部。治疗就其实质而言是追求“邪退正复，气机通畅，阳施阴布”的整体恢复，“正汗出”只是整体稳态恢复的标志之一。很多时候用麻黄汤类强发其汗，只会白白损伤元气，不从整体上达到“邪气退，正气复”的状态，要想出现“汗出而解”的结果，无异于缘木求鱼。《伤寒论》言“当自汗出乃解……须表里实，津液自和，便自汗出愈。”《瘟疫论》言“自汗者,不因发散,自然汗出也……气通得汗，邪欲去也。”已然言之甚明！