非ST段抬高型急性冠状动脉综合征抗凝治疗新动态

美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）颁布的不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死患者治疗的最新指南中，有关非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTEACS）抗凝治疗的进展，引起了广泛关注。

急性冠状动脉综合征（ACS）分为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不稳定型心绞痛（UA）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），其共同病理改变为破裂的冠状动脉粥样斑块表面血小板黏附，激活外源性凝血通路，导致血栓形成、冠状动脉部分或完全闭塞，出现心肌缺血或心肌梗死。因此，急性冠状动脉综合征的治疗包括三大策略：抗血小板治疗、抗凝治疗和溶栓治疗。

低分子肝素抗凝优势明显

对非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者进行危险评估后，指南对低危患者推荐保守治疗，对高危患者则推荐有创性治疗。无论是哪类治疗，初始抗凝治疗的推荐药物均为依诺肝素、普通肝素和磺达肝癸钠。共有8项研究直接比较了低分子肝素与普通肝素的疗效，结果显示，使用那屈肝素和达肝素与普通肝素相比，患者死亡率及非致死性心肌梗死的发生率无差异；而依诺肝素与普通肝素相比，前者降低死亡及非致死性心肌梗死终点事件的优势更好。依诺肝素的所有临床证据均达到A级水平。因此，依诺肝素成为指南中惟一推荐的低分子肝素，治疗推荐水平为Ia级。指南明确指出，低危患者的抗凝治疗推荐应用依诺肝素（Ia）或磺达肝癸钠（Ib）而非普通肝素。对比普通肝素和低分子肝素抗凝治疗，指南再次明确指出，低分子肝素除具有给药方便、降低监测需求等优势外，其对血小板的影响也较小，血小板减少症的发生率较低。之，从此次指南更新可以看出，在非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者的抗凝治疗中，低分子肝素取代普通肝素的趋势已逐渐明了。

对于出院后延长低分子肝素治疗，与急性期相比，目前无试验证据证实对患者有益。因此延长抗凝治疗暂未纳入治疗推荐建议。

SYNERGY研究的事后分析提示，依诺肝素治疗组患者出血较多的原因是由于接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时交叉使用了普通肝素。基于这一证据，指南明确指出，从PCI前到整个PCI治疗过程中应维持一致的抗凝治疗。

新型抗凝药问题

比伐卢定和磺达肝癸钠进入了最新的指南。指南推荐比伐卢定治疗的重要证据是ACUITY研究。该试验入选了来自17个国家450个医疗中心的13819例中高危急性冠状动脉综合征患者，随机分至3个治疗组：肝素加糖蛋白（GP）IIb/IIIa抑制剂（GPI）组；比伐卢定加糖蛋白IIb/I鄄IIa抑制剂组；单独应用比伐卢定组。试验结果表明：高危急性冠状动脉综合征患者单独应用比伐卢定后的远期存活率和不良缺血事件发生率与联合治疗组相似，但相关出血事件和输血的发生率较低。OASIS-5研究使磺达肝癸钠成为本次指南更新中抗凝治疗的另一选择。OASIS-5试验是一项大规模国际性、随机、双盲、平行对照试验，在41个国家的576个医疗中心纳入了20078例急性冠状动脉综合征患者，分为磺达肝癸钠（2.5mg皮下注射，每日1次）和依诺肝素组（1mg/kg，每日2次），均使用6±2天，同时接受地方性指南推荐的常规治疗。结果显示，第9天时两组死亡、心肌梗死、难治性心绞痛的发生率无显著差异；30天时两组死亡率分别为2.98%和3.5%，磺达肝癸钠使死亡相对降低了17%；6个月时两组的死亡率分别为5.8%和6.6%，磺达肝癸钠使死亡相对降低了11%。在安全性方面，由于依诺肝素组存在交叉用药，而且普通肝素给药过早，因此这种过度抗凝致使出血事件增多（磺达肝癸钠组215例，依诺肝素组404例）。