他汀治疗心衰的探索和思考

一直以来,研究者们希望挖掘他汀更广泛的适用人群及更多的获益潜能。

既往研究表明:他汀可降低心衰患者心脏风险和病死率

2006年JAMA上发表了他汀治疗与慢性心衰患者死亡和再住院风险研究1,共纳入24598例符合降脂治疗标准的心衰患者(之前未使用他汀治疗)。其中12648例心衰后使用他汀,11950例未使用他汀,平均随访2.4年后,评价他汀治疗与心衰患者死亡和再住院风险的关系。结果显示,与未使用他汀治疗者相比,他汀治疗使心衰患者死亡风险降低24%,住院风险降低21%,且均具有统计学意义(P<0.001)。

欧洲卒中学会(ESC)2007年会上,斯洛文尼亚大学Vrtovec医生报告了一项前期研究结果,表明慢性心衰患者服用他汀类药物可降低心脏性猝死发生率。这项随机单中心研究共纳入110例NYHA Ⅲ级且左室射血分数<30%的慢性心衰患者,随机服用小剂量阿托伐他汀(10mg/d)或安慰剂。随访12个月后发现,阿托伐他汀组全因死亡率为16%,安慰剂组为36%(P=0.017)。两组心脏性猝死发生率分别为5%和22%(P=0.012)。Vrtovec医生认为,他汀类药物对心力衰竭的有益作用可能是独立于降脂作用之外的,可能与其抗炎作用及改善电不稳定性有关。

既往他汀对心衰患者的研究结果使人们对他汀治疗心衰充满希望。既往研究多为小样本非随机或亚组研究,尚需大规模前瞻性研究来验证。

CORONA研究:第一项评估他汀对收缩性心衰患者作用的大规模前瞻性研究未能达到预期终点

2007年血脂领域的另一个憧憬就是对CORONA研究的期待。该研究2为随机、双盲、安慰剂对照研究,共纳入5011例年龄≥60岁,由缺血性病因所致的慢性收缩性心衰患者,随访3年。患者左室射血分数≤0.40(NYHA Ⅲ和Ⅳ级)或≤0.35(NYHA Ⅱ级),随机接受瑞舒伐他汀10mg/d或安慰剂治疗。主要终点为心血管死亡、非致死性心梗和非致死性卒中。结果显示,瑞舒伐他汀10mg/d显著降低LDL-C,降幅达44%,同时使HDL-C升高2mg/dl,但令人失望的是,主要终点事件未能象LDL-C一样得到显著降低,降幅为8%(P=0.12)(图1)。全因死亡和总体冠脉事件也未能显著减少。

CORONA研究虽然未得到阳性结果,但再次激起了研究者们的探索欲望。

探索之后的思考:期待更多循证证据评价他汀对心衰患者疗效

就CORONA研究中血脂水平得到显著改善,但终点事件无显著获益这一事实,《新英格兰医学杂志》同期发表评论对该研究进行了深入讨论3。评论认为,CORONA研究得出上述结果可能与入选人群均为老年高危患者,同时这些患者都得到了充分的抗心衰治疗有关。另外,他汀对心衰的影响可能有更复杂的机制,这点尚需深入探讨。评论还认为,也不能排除这种可能性,即瑞舒伐他汀显著降低LDL-C和hs-CRP水平,但不能获得在其他他汀中得到的益处,即不同他汀间存在差异。在更多证据出现之前,还不能确定CORONA研究中他汀用于心衰患者的局限是瑞舒伐他汀药物本身的问题,还是他汀治疗老年高危患者的固有挑战。

因此,就如何评价他汀对缺血性左室收缩功能不全患者的疗效这一问题,该评论认为,需要更多研究,入选更有代表性的患者,评价更广泛的终点指标。而对CORONA研究中,瑞舒伐他汀尽管能降低LDL-C和hs-CRP,但其是否能改善临床终点这一问题,评论认为,目前还不能定论,瑞舒伐他汀相关研究数量有限,需要进一步的循证证据评价其疗效。