浅议中医诊疗谋略

一、天时与诊疗

古今中外，兵家出师作战，非常重视天时，《兵法》曰：天者，阴阳、寒暑、时制也。意思是说兵家作战用兵须通晓天象，掌握天气的变化。在中医诊疗上亦更如此。祖国医学将一年划分为五季，并有五行学说，如“春季为木令，主肝病，春生木旺，以风邪为患，因而治法上采用平肝抑木，选方用法上多顾及春之意。夏季为火令，主心病，夏易生火，以为火邪为患，因而治法上，多以清心、降火，选药上多以清夏火之药。夏之后为长夏，为土令，主脾病，长夏湿盛，而脾性又恶湿，其治法，宜祛湿培土，遣药每以利湿、燥湿为取效。秋季为金令，主肺病，以燥邪为患，治法上润燥救肺，选药以上走肺经的润燥药居多。冬季为水令，主肾疾，冬寒水气生，治病应选温化寒水，药选走肾经之温性药为佳。以上为中医经典之言，临床中也大都如此。我体会到中医师不是推知天时的神人，但须知天时与诊疗的密切关系，《黄帝内经》就有“天人相应”专论，临床上的理、法、方、药无不与天时相关。诊断上每以天气而论病，例如“时令病”治法上“时治法”，方药上“时令方”、“时令药”等，这些已是中医的重要特色。

二、地域与诊疗

了解地理环境、地形、地貌对作战的效果起着决定性的作用。因此《兵法》十三篇中《地形》、《九地篇》各占有很大篇幅。在中医诊疗上也十分讲究地域环境与人的疾病关系，就患者而言，有东、西、南、北、中地域之分，也有居住环境或工作环境之不同，因此，“地人相应”也不可不察。一般来说，北人耐寒而粗壮，用药量宜重，南人耐热而细腻，用药量宜轻，倘若工作性质水中作业或久居湿地，其易患湿寒、痹病，现代人也有地区疾病谱的分布不同之说，如河南某地食道肿瘤多，江苏东部的肝癌发病率高，四川一带结肠占位病变也发现较多。就药而言，也有地产差异，仅黄芪一药就有南芪、北芪之分，由于产地不同，药效也不一样，使用上也有选择。中药饮片历来讲究地产，如：浙贝母：川贝母、淮山药、潞党参……。由于地产不同，功能也各不一样。因而选方用药上每多考虑到这些因素，有所谓一方水土一方人患一方病，这些不能不察耳。

三、诊疗与谋略

《兵法》思想自成体系，独放异彩，经久不衰，其最大特点，谋略与战法为上，既谋攻，又谋守，更有攻守共谋高论。既有用兵之法，又有遣将之谋。所谓“知彼知已，百战不殆”。在中医诊疗上，有四诊合参，八纲辨证，整体观念之诊察，也有“八法”的选用，以及洞察明阳之所在以平为期的治疗大法，但用起来非常灵活多变。笔者深切体会到，善诊者望、闻、问、切，招招有谋，阴阳表里，寒热虚实，条条是纲纪，同时还要全盘统筹考虑，只知其—，不知其二，那决不是兵家思想之大气，至少是比较局限的。在治疗方法上谋略亦不可缺，如：汗法汗到什么程度为佳，很有说法。和法用到何处，什么病可和，什么病不能和，都是大相径庭的；下法即攻下法，怎么攻为妙，医者须知，克伐不伤正为度，《兵法》上有《谋略篇》的上、中、下三策精言妙句。汗吐下法也是一样。再如，温法，必须是寒则温之，当然还有大、小、轻、重之分，以及夹杂使用之机理，十分微妙。清法也是如此，何者能清或不能清又需怎么清，以及清到何种尺度也十分需要功力。消法是消其有余，补法是补其不足，有时要一法一用，有时要二法或三法使用才有效。例如：“升清降浊”、“开鬼门，洁净腑”、“镇静安神”、“平肝熄风”、“扬汤止沸”、“釜底抽薪”、“清心开窍”、“消中化滞”、“补脾涩肠”、“肃肺平喘”、“温肾纳气”、“培土生金”等等。其中谋略纵横，可谓不是兵法胜似兵法。

四、用药如用兵

《兵法》中“夫兵形象水、水之形、避高而趋下；兵之形，避实而击虚，水因地而制流，兵因敌而制胜。故兵无常势，水无常形；能因数变化而取胜者谓之神”。中医诊疗也极象似用兵，望而知之谓神医，药到病除谓之高明。中医诊察和投药恰似用兵，临证如阵而不乱，运筹帷幄，可以决胜于死生。临床上，往往是先议病后议药。真可谓兵来将挡，水来土掩。在用药上，十分有讲究，不仅有法度，更有极大的灵活性。中医对待疾病总是在辨证的前提下，对症下药，既要辨证，又要辨药，做到药证相合。说用药如兵，兵贵精不责多也是一说。能单兵解决问题的则不复杂。反之，当重兵出击的也不惜此举，该用飞机、大炮的就上飞机大炮，该上导弹的重火力也不能迟疑。仗是越打越精，病也是越看越验。《兵法》上称“夫兵形象水”，且“兵无常势，水无常形”并且强调“因改变化而变化”。中医临床中，往往是病有万端，药亦有万变，叫做“知常达变”。可以说，凡是有真才实学的中医学家，一定是辨证论治，很少是一病一方，真正体现用药如用兵的极大灵活性。

中医药学的思想文化与兵家思想文化一样博大精深，《孙子兵法》与《黄帝内经》都在二千多年前应运而生，奇巧的是，《兵法》有十三篇，《内经》有十三方，兵家用兵讲天时、地利、人和等因素，中医经典也毫不逊色。但愿现在的中医能真正领会中医用药如用兵的精神实质，使医术不断提高。