胃咳案《素问》“六腑咳”临证心悟（1）

张明利　河南省中医药研究院

编者按：“六腑咳”之名，首见于《黄帝内经》。《黄帝内经·素问·咳论篇第三十八》云：“黄帝问曰：肺之令人咳，何也？岐伯对曰：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。……帝曰：六腑之咳奈何？安所受病？岐伯曰：五脏之久咳，乃移于六腑。”指出咳嗽的证治当辨“五脏六腑”，不可仅仅见肺治肺。河南省中医药研究院张明利师从河南中医学院李发枝教授，跟师数年，深受启发，将其临床在老师启发下所治“六腑咳”验案总结成文，今起本版将陆续刊出。

经文：“脾咳不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕，咳甚则长虫出。”

案例：李某，男，42岁，素体较瘦。自诉咳嗽二月余，遍服西药抗生素，并服中药清热解毒，宣肺止咳之剂30余剂，效不显著。症见：咳嗽痰少，胃脘痞闷，恶心欲呕，面色萎黄，食欲尚可，但食后腹胀，大便略溏。舌质淡红，苔白腻，脉沉。问及易患口腔溃疡否，答曰“几乎每月均患”。辨病为胃咳，证属寒热错杂，胃失和降，肺气不利。处方：半夏30克，黄芩10克，黄连3克，党参10克，生甘草15克，款冬花15克，杏仁10克。3剂，水煎服。服后咳嗽明显减轻，口腔溃疡已愈。上方再服4剂，咳嗽痊愈。

按：患者初为外感咳嗽，前医过用寒凉，失于宣达，伤及脾胃，寒湿内生，湿久蕴热，影响脾胃气机升降，故出现胃脘痞闷、恶心欲呕、腹胀、便溏之症。吾师总结此类寒热错杂之证有一个典型的临床特征：易患口腔溃疡。故方选张仲景之甘草泻心汤加减。关于甘草泻心汤，《伤寒论》云：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。”《金匮要略》云：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。”从上可以看出，外感病误下或过用寒凉所产生的脾胃系统的变证，尤其是寒热错杂证，当首选甘草泻心汤，还须加入利肺气之品如款冬花、杏仁等，疗效更为显著。笔者临证凡见“咳而呕”即可诊为胃咳，不必有“咳甚则长虫出”之症。