便秘因于内伤——从麻仁丸到润肠丸

高建忠　山西中医学院第二中医院

麻仁丸出自张仲景的《伤寒论》，全方组成为：麻子仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁，蜜和丸。第247条说：“趺阳脉浮而濇，浮则胃气强，濇则小便数，浮濇相搏，大便则硬，其脾为约，麻仁丸主之。”

润肠丸出自李东垣的《脾胃论》，全方组成为：大黄、当归梢、羌活、桃仁、麻子仁，炼蜜为丸。“治饮食劳倦，大便秘涩，或干燥闭塞不通，全不思食，乃风结、血结，皆能闭塞也，润燥、和血、疏风，自然通利也。”《兰室秘藏》和《东垣试效方》两书中也载有该方。

方书中多认为，麻仁丸由小承气汤加麻仁、杏仁、芍药、白蜜组成，具有润肠通便、“泻阳明有余之燥热，滋太阴不足之阴液”功能，为润下剂中的代表方，主治肠胃燥热之便秘。

《兰室秘藏·大便结燥门》在润肠丸等方前面有一段总论：“仲景云：小便利而大便硬，不可攻下，以脾约丸润之。”后世所谓脾约丸即仲景之麻仁丸。《脾胃论·脾胃损在调饮食适寒温》在润肠丸等方前面有一句话：“前项所定方药，乃常道也，如变则更之。”也就是说，在李东垣笔下，润肠丸为“知常达变”之方。麻仁丸属常，润肠丸属变。那么，从麻仁丸到润肠丸，也属于李东垣“知常达变”之法。李东垣是如何“达变”的？为何要“达变”呢？

从表面看来，二方除同时用到麻子仁和大黄外，似无其他相似之处。但仔细对比可以发现，芍药与当归俱为和血养血药物，杏仁与桃仁俱为“仁”类润肠药物。也就是说，有这种可能，李东垣在组成润肠丸时，取用了麻仁丸中的麻子仁、大黄，同时去掉了酸苦“益津”（《汤液本草》）的芍药，改用了辛润和血的当归梢；去掉了温润走气的杏仁，改用了温润走血的桃仁（《汤液本草》引东垣语：“桃杏仁俱治大便秘，当以气血分之”）。

经过上述加减后，麻仁丸中剩下了枳实、厚朴，润肠丸中剩下了羌活。可以这样认为，李东垣进一步去掉了枳实、厚朴，加用了羌活。枳实“沉也，阴也。”厚朴“苦能下气，去实满而泄腹胀。”而羌活，气味俱轻，“升也，阴中之阳也。”（引文出自《珍珠囊药性赋》）。也就是说，李东垣在这一加减中，改降泄为升清。

为什么要这样加减呢？《伤寒论》中麻子仁方出自“阳明篇”中，主治邪入（传）阳明的“胃家实”。而《脾胃论》中的润肠丸方主治“饮食劳倦”所致的大便干燥秘涩。可以这样认为，在李东垣看来，麻仁丸主治仍是以“外感病”为主，治疗重在祛邪。而要移用于治疗内伤病，必须经过适当加减，这样就衍化出了润肠丸。当然，润肠丸也是以祛邪为主，但作用明显和缓于麻仁丸，同时注意到了恢复中焦脾胃的升降协调。并且，在李东垣理念中，这种用方用药法，都属于“从权”、“暂用”之法。

也许有人认为，上述分析纯属臆测，毫无根据，也许润肠丸和麻仁丸没有太多的联系。笔者认为，李东垣在制润肠丸时，有没有按上述分析去思考，这并不重要。重要的是，通过上述分析，我们看到了临床用方时，什么叫“方不可执”，原来麻仁丸是可以如此加减使用的。还有，我们在治疗便秘时，应该想到有必要区分外感和内伤。对于习惯性便秘、老年性便秘，不一定完全适合使用麻仁丸。当然，如果李东垣确实作过类似思考的话，我们也能从一个侧面看到这位大医是如何从“伤寒论”走到“脾胃论”的。