卫当“出于上焦”

范铁兵 中国中医科学院西苑医院

《灵枢·营卫生会篇》记载：“黄帝曰：愿闻营卫之所行，皆何道从来？岐伯答曰：营出于中焦，卫出于下焦。”对于“卫出于下焦”的认识，历代医家注释各异。笔者认为此说不妥，当为“卫出于上焦”。

从古代医家注释看，《灵枢集注》云：“卫者，阳明水谷之悍气，从上焦而出，卫于表阳。故曰卫出上焦。”此外，《中藏经》、《针灸甲乙经》、《黄帝内经太素》卷十二、《千金要方》卷二十第四、《外台秘要·三焦病脉论》等均作“卫出上焦”，且《中藏经》的成书年代与《黄帝内经》的成书年代相距较近，在一定程度上可以认为华佗等医家看到了《灵枢》原文。

从卫气的生成角度看，卫气根源于肾中阳气，经中焦脾胃化生的水谷精微之气的滋生，再经过肺脏的宣发而为达于肌表发挥生理作用。《灵枢·卫气第五十二篇》指出，胃是化生水谷产生精微之气的处所，在所化生的水谷精气之中，“其浮气之不循经者，为卫气；其精气之行于经者，为营气”；《灵枢·营卫生会篇》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六府，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外”都指出卫气是中焦脾胃所滋生。再与肺脏所吸入的自然界的清气相合后，方能称之为卫气。

从卫气在体内的运行过程看，“卫出于上焦”是指卫气由脾胃滋生后，经上焦肺脏的宣发作用后敷布于全身。诚如《灵枢·营卫生会篇》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六府，皆以受气”。“以传于肺”后方能出现“五脏六腑皆以受气”，这就表明“卫出于上焦”。

从卫气的生理功能看，“卫出于上焦”是指卫气为水谷之悍气所化，其性剽悍滑利，具有温分肉、养骨节、通腠理的功能。《灵枢·痈疽篇》曰：“上焦出气，以温分肉而养骨节，通腠理。”《灵枢·平人绝谷篇》言：“上焦泄气，出其精微剽悍滑疾。”《素问·调经论》说：“阳气受于上焦，以温皮肤分肉间。”上述的“温分肉”、“通腠理”、“剽悍滑利”等特点，皆是卫气特征之所在，这就表明“卫出于上焦”。

从临床实践中看，“卫出于上焦”是指卫气出于上焦顾护肌表，以防受邪致病。如果卫气虚者，则腠理空虚，营阴不守，开合失司，极易外感，而见恶寒发热，形寒肢冷，气短乏力等症，治疗当“健脾以益卫气之源，补肺以助卫气达表”，脾肺充实，卫阳振奋，邪气自除，诸症得消。如果肺气郁闭，则卫气不能畅达，郁而化热，则见发热等症，诚如《素问·调经论》所云“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热”，治疗当“宣肺通气，疏利营卫”，使肺脏宣发肃降功能恢复正常，则卫气自通，邪气得除。由于上焦肺与卫气在临床上易同时受邪侵袭，治疗疾病时亦同时施治，生理病理关系密切，故往往“肺卫”并称，这也表明“卫出于上焦”。