批嘤导冈以奇制胜

关键词：喻嘉言《寓意草》吐血 经闭 疝病

摘要：介绍明末清初名医喻嘉言《寓意草》的治疗艺术，通过对其所治三个案例的浅析，学习、体会喻氏镇纳肾气以救吐血，苦寒直折以通冲脉，清肺解壅以愈疝病的治疗方法，体现了喻氏学验丰厚，辨证精细，知常达变，以奇制胜的大医手笔，颇能启发后人。

明末清初医学大家喻嘉言(1585～1664年)一生穷于研经，勤于临证，富于巧思，其《大气论》、《秋燥论》以及“逆流挽舟法”治痢疾，“畜鱼置介法”治脱症等脍炙人口，远哲近贤多有赞论，兹不多赘。近读其《寓意草》受益良多，特别是其批郤导窾，以奇制胜的治疗手法，更予人以启迪，兹略述二三如次。

镇纳肾气 以救吐血

黄淇侯吐血案：素有失血症，一日晨起，陡爆一口，倾血一盆，喉间气涌，神思飘荡，壮热如蒸，颈筋粗劲，舌本已硬，验其血，如太阳之红；诊其脉，尺中已乱，此为房劳伤肾，肾血汹涌，乃以人参汤浓煎，下黑锡丹30粒，喉间汨汨有声，半日服尽，渐下入腹，顷之舌柔能言，但声不出，遂用阿胶两许，溶化，分三次热服，继之热汤，身热渐退，颈筋渐消。连服五日，声出喉清，人事向安。但每日尚出深红之血盏许，因时令大热，遵《素问·至真要大论》“热淫血溢，治以咸寒”之旨，于补肾药中，多加秋石，服之遂愈。

按：吐血证治，历代医籍立论甚详，治法具备，本案吐血之证，来势凶猛，神识飘忽，尺脉已乱，且又高热如蒸，喻氏断为肾元上脱，急以人参汤下黑锡丹，镇纳肾之元阳，以冀气转丹田，继以滋补肾阴之品，佐以咸寒，调治而愈。当其时，上脱下竭之险已在目前，若因其壮热头蒸而与滋阴潜阳之法，或更以为龙雷之火上泛治以从阴化阳，以引龙雷之火归根，思路未必有误，但缓不济急矣。若误用清热降逆，则危殆立至。此时黑锡丹妙用，思之使人拍案，“镇纳上越阳气，为医家必备之药”(徐灵胎《兰台轨范·通治方》)，其“镇坠之功胜于灵丹”(《王旭高医书六种·通治方》)，喻氏在此危急之顷，先以黑锡丹镇纳元阳，实为扼要之举，其匠心全在批郤导窾处着眼，洵非一般医家可比。

苦寒直折 以通冲脉

杨季登之女闭经案：杨季登女及笄，闭经年余，发热食少，肌削多汗，而成痨怯。医见多汗，误为虚也，投以参术，其血愈锢。喻诊时见汗出如蒸笼汽水，谓曰：此症可疗处，全在有汗。盖经血内闭，止有从皮毛间透出一路，以汗亦血也。设无汗而血不流，则皮毛干槁而死矣!宜用极苦之药，以敛其血入内，而下通于冲脉，则热退经行而汗自止，非补药所能效也。以龙荟丸日进三次，月余忽觉经血略至，汗热稍轻，始减前丸，只日进一次。又一月，经血大至，淋漓五日，而诸病全瘳。

按：《素问·阴阳别论》谓：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月，其传为风消，其传为息贲者，死不治。”又《素问·五藏生成篇》曰：“五藏化液，心为汗。”此案痨怯经闭，从心脾入手，投以参术，实为治疗之常则。然参术既用，“其血愈锢”，其因何在?喻氏谓“此症可疗处，全在有汗”，“汗亦血也，设无汗而血不流，则皮毛枯稿而死矣”。汗虽出于气分，未尝不与血有关，汗与血互根互宅，阴分之血盛，则阳分之水阴自然充达，阳分之水阴布护，则阴分之血愈为和泽。本案病人虽渐成劳怯，但尚未至“毛悴色夭”，“风消息贲”之候，为虚中有实，当归龙荟丸(当归一两，黄连一两，黄芩一两，龙胆草一两，栀子仁一两，大黄五钱，芦荟五钱，青黛五钱，木香二钱五分，黄柏一两，麝香(另研)五钱，为治肝经实火之剂，肝火盛，则诸经之火相因而起。备举大苦大寒之品，直折肝火，而下通冲脉，汗血内敛，则太冲之血海充盈。《素问·上古天真论》谓“太冲脉盛，月事以时下”也。喻氏以上方投之，“月余而经水略至”，“又一月，经血大至”，认病深而用法奇，启示后人，不但要知其常，而更要达其变，以奇制胜，更是上工，奇正之用，深妙如斯。

清肺解壅 以愈疝病

叶茂卿乃郎痘后疝病案：痘后两月，痘未成浆，尚有着肉未脱。一夕腹痛，大叫而绝。喻以梨汁温汤灌之，少醒，顷复痛绝，灌之复醒，以黄芩二两煎汤加梨汁与服，痛止。忽肚大无伦，一夕痛叫，小肠突出脐外五寸，交纽各二寸半，如竹节壶颈状，茎物绞摺长八九寸，明亮如灯笼，外肾从未经见。以黄芩、阿胶二味，且进十余剂，三日后始得小水；五日后，水道清利，脐收肿缩而愈。

按：余初读此案，困惑不解久之，反复细绎，似为脐疝危症。人身之气，全关乎肺，肺清则气行，肺浊则气壅。《素问·至真要大论》谓“诸气膹郁，皆属于肺”，又肺主皮毛，此案痘不成浆，肺热而津不行也，腹痛叫绝者，气壅之甚也，肺气壅甚则水道也闭，是以其气横行腹中，小肠为之突出，甚至外肾弛长，药用黄芩、阿胶，清肺之热，润肺之燥，以治其上源，气行而壅通，源清而流通，立方平而奏效捷，一切劫夺之剂皆摒弃未用，喻氏于无法中求法，坚守清肺，遇此急危之症，若学力不逮，心无定见，实难入手，喻氏批郤导窾，专以清肺开壅，而获奇效，诚属难能可贵，然亦险矣哉!

东平县人民医院（山东，271500） 孟光 孟薇