慢性萎缩性胃炎的辨证用药体会

慢性萎缩性胃炎(以下简称CAG)是消化系统疾病中常见病和难治病之一。临床上以胃脘胀满、疼痛、嘈杂纳少，大便或干或稀为主要表现。病理特点为胃腺体萎缩，粘膜变薄，粘膜肌层增厚及伴有肠上皮化生、不典型增生。目前国内外对本病尚无好的治疗办法，而中医药治疗本病有着明显的优势，并且取得很好的疗效。

从痞满辨治

胃脘痞满是本病的主症之一，其病因不同，有虚实之分。《景岳全书》曰：“有邪有滞而痞者，实痞也；无邪无滞而痞者，虚痞也。”此虽曰虚痞，实乃本虚标实，而非无邪无滞。其发病过程可概括为“因滞致虚，因虚夹邪”。因此导滞法需贯穿于治疗始终。如脘痞饱胀，食后嗳腐，气滞、食滞明显者，予大腹子皮、枳实(或枳壳)、莱菔子、焦三仙行气消食，忌用苦寒攻下之品。时常胃脘痞满，食后加剧，选用百合、乌药、香椽皮、绿薯梅等性味平和之理气药，忌用香燥疏散破气之品，以免伤及正气。症见脘痞、胸闷、纳呆、身重、苔白腻等，证属挟湿，治当健脾化湿，少佐芳化，常用苍术、白术、扁豆、薏苡仁、茯苓、藿香、佩兰、厚朴花等，忌用辛开苦降治实痞之法。症见胃脘痞满，灼热，口苦吞酸，大便干结，舌质红，苔黄，证属挟热，治以甘凉养胃，少佐辛苦泄热，药用少许黄连、吴萸、蒲公英，忌用苦寒直折胃热之法。症见久病脘痞，或有隐隐刺痛，舌暗或有瘀点瘀斑，证属挟瘀，治当活血通络，选用当归、丹参、三七粉、地龙，忌用活血逐瘀攻逐，以免克伐中气。

从疼痛论治

“通者，不痛也；痛者，不通也”。治疗应止痛为先，宜选生浦黄、炒五灵脂、醋元胡理气活血，化瘀止痛。症见胃脘隐痛，口干欲饮，大便干结，舌红少苔者，为胃阴不足，治当益胃养阴，药用北沙参、麦冬、乌梅、石斛等。症见脘痛连胁，攻窜不定，疼痛与情志关系密切者为肝逆犯胃，治当疏肝和胃，药用苏梗、香附、陈皮、清半夏等。症见胃痛缠绵，喜食喜按，嗳气呃逆者为脾胃虚弱，治当健脾益气，和胃降逆，药用党参、茯苓、白术、清半夏等，如进一步发展出现胃痛缠绵，喜温喜按，泛吐清水，手足欠温，大便稀溏者为脾胃虚寒，治当温中健脾，药用良姜、香附、桂枝、白芍。症见胃脘刺痛，痛有定处，夜晚加甚，得食加重者为瘀血阻滞，治当活血止痛，药用乳香、没药、丹参、田三七等。

从嘈杂辨治

嘈杂是脘中饥嘈，或作或止。其证有寒热之分，上海黄文东教授曾指出：“胃中虚寒，嘈而喜热，恶寒，苔白者，宜用温中和胃；胃中有热，嘈而口干，舌红苔黄，宜用清热和胃，肝火犯胃者，嘈而烦躁泛酸，宜用清肝泻火”。笔者根据上述观点，温中和胃剂选用黄芪建中汤之类；清热养胃剂选用温胆汤之类，清肝泻火剂选用左金丸之类，用之临床，常能应效。

从食欲辨治

食欲不振是本病的最常见症状之一，宜选用焦三仙、炒鸡内金、莱菔子等消食和胃。脾胃气虚者，食欲不振，疼痛每于空腹时加重，而食后又易发胀。胃阴不足者，知饥不思食，喜进流汁软食，食粗糙食物则痛作。而腹满畏食者，多属肝气犯胃或瘀血阻滞。应根据上述辨证，处方用药。

从胃酸辨治

CAG患者胃液分析常提示胃酸减少，但治疗仍需根据病人不同情况，进行辨证用药，方能奏效。如低酸而见胃阴不足者，除用乌梅酸甘化阴养酸外，宜选用生地、沙参、麦冬、石斛甘寒生津引致胃酸产生。食积酸少或脾胃气虚食滞酸少者，首选山楂补酸兼消食，另加用鸡内金、麦芽等药，促进胃肠运动增强，提高胃液及胃酸分泌。低酸而见痰湿之病人，可用木瓜补酸，兼和胃化湿，另加藿香、佩兰、厚朴花、菖蒲等芳香化湿之品，促进消化和胃酸分泌。寒证病人而见酸少者，则可用良姜、肉桂等辛温之品，刺激胃粘膜分泌胃酸。CAG合并有浅表性胃炎，疣状胃炎，糜烂出血性胃炎，或胃、十二指肠球部溃疡时，胃液检查常提示胃酸增加，临床表现泛酸、吞酸、嘈杂、胃灼热等症状，应选用乌贼骨、煅瓦楞子、煅牡蛎等制酸药。如泛酸、吞酸明显，配合旋覆花、代赭石、清半夏降逆和胃之品，嘈杂明显，配合消导或柔润药如枳壳、砂仁，胃灼热明显加用白芨、山药等保护胃粘膜。

从胃粘膜相辨治

随着纤维胃镜的广泛应用，中医临床工作者常将胃镜作为望诊的延伸，通过观察胃粘膜相，进行辨证和辨病，宏观辨证和微观辨证相结合，以求提高临床疗效。胃粘膜相见粘膜红白相间，以白为主，丝状血管可见，但相当部分胃粘膜红红为主，或有发赤斑，胃镜提示慢性胃炎(浅表+萎缩)，证属脾胃虚寒，予黄芪建中汤加味。胃粘膜相见粘膜萎缩呈弥漫性或局限性，粘膜变薄，粘膜下血管网清晰可见，分泌物减少，蠕动减慢，胃镜提示慢性萎缩性胃炎，证属胃阴不足，予一贯煎加乌梅、木瓜、山楂等。胃粘膜相见粘膜红白相间，以白为主，小弯侧多见，其余部分粘膜充血水肿，分泌物量多，散在均匀糜烂出血点，胃镜提示慢性胃炎(浅表+糜烂+萎缩)，证属脾胃湿热，予半夏泻心汤加减。胃粘膜相见粘膜红白相间，以白为主，小弯侧多见，其余部分胃粘膜红白相间，以红为主，粘膜水肿或见粘膜散在糜烂、出血点，并见胆汁反流，胆汁瘀积，胃镜提示慢性胃炎(浅表+萎缩)，胆汁反流，证属胆热犯胃，予柴芩温胆汤加减。胃粘膜相见粘膜红白相间，树枝样血管透见，色暗红，粘膜呈颗粒样或结节样增生，胃镜提示慢性萎缩性胃炎，病理活检常示肠化生和不典型增生，证属胃络瘀阻，予失笑散合丹参饮加三棱、莪术、路路通、穿山甲等。

从病理及幽门螺旋杆菌辨治

本病病理活检报告伴见肠上皮化生及不典型增生，属胃癌前期病变，治疗时针对病理，结合舌苔是否黄腻，进行选择用药。如舌苔黄腻则选用黄连、黄芩、大黄一类具有燥湿作用的清热解毒药，否则可选用白花蛇舌草、半支莲、半边莲、蒲公英等清热解毒药。西医学认为幽门螺旋杆菌(HP)与慢性胃炎关系密切，临床上，HP阳性患者可选用大黄、黄连、丹参、田三七、桂枝等对HP高度敏感的药物，以便提高临床疗效。

【相关链接】

李军祥，男，42岁，主任医师，博士生导师。北京中医药大学东方医院消化内科主任，北京市首届群众喜爱的中青年名中医。擅长治疗慢性肝病如酒精性肝硬化、肝炎肝硬化、脂肪肝、肝癌、肝囊肿、自身免疫性肝病等疾病和慢性胃肠病如萎缩性胃炎、癌前病变、反流性食管炎、溃疡性结肠炎等。