外科手术在腹主动脉瘤治疗中的地位

腹主动脉瘤是一种危及生命的主动脉病变，多数是由于动脉硬化所致，其发病率越来越高。腹主动脉瘤有破裂的危险，死亡率也较高。治疗目的是为了预防破裂和延长病人生命。近年来介入治疗在国内外广泛开展，成为治疗本病的另一个重要手段。今天传统的外科手术在治疗腹主动脉瘤中的地位如何？结合我们的经验，谈谈自己的观点。

自１９９２年１月至２００４年２月，作者独立完成手术治疗１８７例肾下腹主动脉瘤，其中男性１６０例，女性２７例；年龄１５～９４岁。平均年龄７０．２岁。腹主动脉瘤的直径为５～１０．５ ｃｍ，平均６．３ ｃｍ。伴随疾病包括：糖尿病５５例，高血压病７０例，脑梗塞２６例，冠心病心绞痛６７例，陈旧心梗２９例，房颤１５例，慢性阻塞性肺疾病１９例。术前均行磁共振动脉成像、螺旋ＣＴ成像动脉造影或动脉造影检查。

本组患者多经腹行腹主动脉瘤切除、人工血管重建手术。手术过程中应用血液回输装置（ｃｅｌｌ－ｓａｖｅｒ）。平均手术时间为３．８小时；ＩＣＵ恢复时间为１２～２４小时。出血量２００～１５００ ｍｌ 平均４７０ ｍｌ；输血量０～１５００ ｍｌ 平均４４５ ｍｌ。

据国外报道，破裂的腹主动脉瘤的手术死亡率为７０％～８０％，而择期腹主动脉瘤手术死亡率为３％～５％。我们治疗的１８７例，术后仅死亡１例，创造了腹主动脉瘤围手术期死亡率仅０．５４％的优良治疗成绩。本组患者围术期并发症包括心衰、呼衰、急性心梗、脑梗等，经抢救治疗后患者均痊愈出院。围手术期重要并发症发生率仅为１６．６％（３１／１８７例）。随访时间为１个月至１０年。长期随访无复发，无假性动脉瘤发生，人工血管通畅。我们取得良好手术效果的临床经验是：

１． 严格掌握手术指征

严格掌握手术指征和选择合适的手术方式十分重要。美国血管外科学会提出，不能绝对以瘤体直径大小作为手术指征，手术必须因人而异，我们持认同的观点。治疗原则是，直径在５．５ ｃｍ以上可认为是治疗的临界直径。然而对于年轻、低危、女性、预期寿命较长患者，可选择早期手术。对于高龄、有严重其他并发症的患者，腔内治疗是合适选择。

２． 重视对患者重要脏器功能的评估和处理

心梗、心功能不全、心律失常、阻塞性肺疾病、肾功能不全和高龄（７０岁以上）是影响腹主动脉瘤手术的主要危险因素。手术前要对病史了解确切，并进行相关检查以对脏器功能进行评估，围手术期的监护和全身整体治疗尤为重要。

３． 术中注意事项和操作经验

人工血管与腹主动脉吻合时，应用垫片加强缝合的方法，可有效避免血管撕脱，防止吻合口出血。血管重建术后，常规喷出人工血管内部分血液，可以避免动脉栓塞的发生。近几年我们应用血液回输装置，将红细胞重新输回患者体内，减少了血液的丢失，甚至不用外源性输血，本组有１０例患者术中未输血。此外，要高度重视松钳综合征的发生。避免在阻断和松钳时血压的大起大落。在内脏动脉重建方面，肠系膜下动脉一般可结扎，但髂内动脉重建尤为重要，可以避免盆腔及臀部缺血，减少男性勃起功能障碍等并发症。本组涉及髂动脉病变的患者，至少保留或重建一侧髂内动脉。

４． 介入治疗能否完全替代经典手术

腔内治疗腹主动脉瘤受到瘤颈和髂动脉的成角、动脉瘤近端瘤颈长度、瘤颈的斑块及严重钙化程度、有无血栓形成和重要分支动脉供血等的制约，不少病例只能采用外科手术方法来完成。

腔内治疗的远期并发症比较多，需要严密定期复查。据报道，腔内治疗的内漏发生率为１０％～４４％。移植物移位、破裂等常有报道。而外科手术治疗很少有远期并发症发生，因此我们主张，年轻和预期寿命较长的腹主动脉瘤患者以手术治疗为主。

综上所述，外科手术治疗的适应证广泛，疗效确切，几乎无复发，远期并发症少；熟练的手术操作技术、丰富的术后处理经验以及血液回输装置的应用等，大大降低了手术死亡率。腔内治疗腹主动脉瘤为高危患者提供了新的治疗途径，但是其适应证较窄，远期并发症较多。因此，我们认为，根据国情，在我国外科手术仍是治疗腹主动脉瘤的主要方法。今后，两种治疗方法仍将长期共存，取长补短，经过不断的改进，会使本病的治疗效果更加完美。