解析“病痰饮者，当以温药和之”

范铁兵 中国中医科学院西苑医院

《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之”，此乃治疗痰饮病之大法，对此治疗原则的理解可谓仁者见仁，智者见智。笔者对此也有些浅薄的认识，希望与同道共同学习探讨。

从痰饮病的形成角度来理解

清·邹澍曰：“饮入于胃，分布于脾，通调于肺，流行于三焦，滤于肾，出于皮毛，归于膀胱”；“水者，节制于肺，输引于脾，敷布于肾，通调于三焦、膀胱。”从中可以看出痰饮病的形成与肺、脾、肾、膀胱等多个脏器相关。内因肺脾肾三脏阳气虚弱，三焦失于气化，致使水液停聚；外因感受风寒，或冒雨涉水，久坐湿地，寒湿浸渍，或食少饮多，思虑，劳倦过度。在内外因相互作用下致使脾运失司，饮邪停聚，流溢四处，波及五脏，上不能输精以养肺，下不能助肾以化水，三焦水道通调失职。此乃阳气虚衰，饮邪停聚之本虚标实之证，治当温阳以治本，化饮以除标，故当选“温药”补阳气以治疗。

从饮邪的病理特性角度来理解

饮为阴邪，轻则阻遏阳气；重则伤人阳气，质地清稀，易于停留人体局部；病机要点责之于脾；饮邪“得温则行，得寒则聚”。饮为阴邪，遇寒则聚，遇阳则行，得温则化。同时阴邪最易伤人阳气，阳气被伤则寒饮难于运行。反之，阳气不虚，温运正常，饮亦自除。所以，治疗痰饮需借助于“温药”以振奋阳气，开发腠理，通调水道。阳气振奋，既可温化饮邪，又可绝痰饮滋生之源。开发腠理，通调水道是疏通祛邪之要，使饮邪能从表从下分消而去。

从“温药”自身作用角度来理解

“温药”是指甘温、苦温、辛温之品。甘温药物，能补、能和、能缓，以补脾肾之阳气。针对“本虚”之脾肾阳不化气，以达到温阳化饮之目的。苦温药物，能燥湿、助阳化湿，以燥脾土。针对脾湿饮盛，可达到燥湿化饮，得温则行之目的。辛温药物，能行、能散，以发越阳气、开腠理、通水道。即通过发汗、利水作用的药物，针对“标实”，给饮邪以出路，达到行散水湿的目的。

从运用“和之”的角度来理解

《说文解字》云：“和，相应也，从口，禾声。”取其平和、调和之意。就是指用温药不可太过，亦非燥之、补之。即不可过于刚燥，以免伤正，不可专事温补，以防碍邪，而应以“和”为原则，在温补之中酌加行、消、开、导之品，遵《金匮要略方论本义》“言和之，则不可专事温补，即有行消之品”之意。行者，行其气也；消者，消其痰也；开者，开其阳也；导者，导饮邪从大小便出也。以达到温补助阳，行水蠲饮之治疗目的。

从具体治法选方角度来理解

温阳化饮法 对于脾肾阳虚者，当分轻重，轻者选用泽泻汤以利水补脾；重者选用苓桂术甘汤以温阳蠲饮，健脾利水。下焦饮逆者，当选五苓散以化气利水；饮积胃脘者，当选小半夏汤以温胃散饮；饮邪较甚，眩悸者，当选小半夏加茯苓汤以导引下行；肾气虚，气化不行者，当选肾气丸以温肾蠲饮，化气利水。

表里双解法 对于内饮外寒的支饮、溢饮，当选小青龙汤以化饮解表；外寒内饮兼郁热的溢饮，当选大青龙汤以发汗清热除饮。

疏导肠胃法 对于狭义痰饮停聚成实者，当选己椒苈黄丸以前后分消，攻坚逐饮；支饮腹满者，当选厚朴大黄汤以疏导肠胃，荡涤实邪。

泻水逐饮法 对于支饮不得息者，当选葶苈大枣泻肺汤以泻肺逐饮；狭义痰饮之留饮欲去者，当选甘遂半夏汤以急则治标，因势利导；胸胁积饮，属悬饮者，支饮久咳、邪盛正实者，皆可选十枣汤以攻下逐饮，祛饮止咳。

扶正祛饮法 对于支饮痞坚，虚实错杂证，虚者当选木防己汤以补虚清热，通阳利水；实者当选木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤以行水散结，消坚补虚。

从这五种具体治法的选方用药看，大多选用“温药”以组成“温方”祛除饮邪，其治疗效果肯定，经受了历史的检验。