气性坏疽性胆囊炎
患者 女，55岁。因右上腹痛伴呕吐5天入院。患者于5天前晚餐后，突感右上腹持续性绞痛，无放射痛，伴呕吐，为胃内容物。对症治疗，症状缓解，但仍感隐痛，伴嗳气、腹泻、食欲不振。查体：腹右侧向外膨出，右肋缘下与脐之间扪及一6.0cm×6.0cm大小肿块，紧贴腹壁，不易移动，边缘清，光滑，压痛及反跳痛明显，无肌卫。肠鸣音2分钟未闻及，移动性浊音(-)。实验室检查：WBC9.2×109/L，N0.913，L0.087，胆红质6.7μmol/L，谷丙转氨酶正常，甲胎蛋白(-)，尿素氮9.18mmol/L，尿胆原66μmol/L，尿蛋白0.3g/L，血糖13.1mmol/L。
腹部B超意见：①胆囊结石，慢性胆囊炎； ②右上腹气肿块(消化道肿瘤可能性大)。钡剂灌肠检查：未见异常。
立位腹部X线平片检查(图1)：右侧胁腹脂线上份稍增宽，左侧胁腹脂线清晰可见。在右上腹胆囊区域见一约5.0cm×7.0cm之椭圆形含气液腔，壁光整，厚约0.3cm，紧贴其外侧壁外方一约2.0cm×7.0cm之长条状含气腔，其内见短小液面。在内下方另见1个三角形含气液腔，为十二指肠球部。下方见结肠肝曲存在。未见肝实质内胆道充气表现。X线诊断：胆囊及胆囊壁间积气、积液，考虑气性坏疽性胆囊炎。
CT检查(图2)：轴位平扫及增强示胆囊窝区域一约5.0cm×6.0cm×10.0cm之含气液腔，边界清，壁薄、光整。紧贴该腔前方见另一新月形含气液腔，约2.0cm×6.0cm×10.0cm。两者以一薄壁间隔。增强后，腔壁强化，其内液体密度影无明显强化。于周围肝实质间见低密度水肿带。肝内胆管及胆总管少许积气，扩张不明显。右肾前筋膜稍增厚。十二指肠位于含气液腔内侧，略受压向内推移。胰腺未见异常。腹腔内未见积液征象。CT诊断：气性坏疽性胆囊炎。
手术所见：打开腹腔后，见胆囊与周围网膜炎性粘连，形成15.0cm×15.0cm×18.0cm之包块。分离后，见胆囊明显增大，胆囊床面水肿增厚达1.0cm。切开胆囊见囊内积气、积脓，脓液呈白稠状，有臭味，见1枚约1.5cm×1.5cm大小之结石嵌顿于胆囊颈部，该处囊壁坏死达肌层，形成胆囊壁间含气之脓肿，约3.0cm×5.0cm×1.5cm，似“双胆囊”，内有结石数枚。与胆囊壁间脓肿相邻之胆囊内膜呈脓苔样。胆总管显示不清，未探及结石。十二指肠未见异常。术后脓液培养：埃希氏大肠杆菌。病理报告：慢性胆囊炎，胆囊壁坏死、出血。
讨论 引起本病之产气细菌以产气荚膜杆菌、大肠杆菌为多，本例即为埃希氏大肠杆菌引起。通常这些细菌可存在于人类肠道或胆道内，并不足以致病，只有在胆囊管阻塞、胆汁潴留、胆囊膨胀、囊壁损伤、缺氧或有胰液、胃液逆流等不利因素存在时才能致病。但大多原因(80%)仍是合并胆囊结石或胆囊管阻塞。本例手术证实存在胆囊结石并嵌顿于胆囊颈部，与上述观点完全吻合。
Hegner于1931年首先作出本病的X线诊断。过去仅采用平片检查。表现为胆囊区圆形或梨形透亮区，立位摄片可见胆囊内液平面。改变体位时该透亮区位置形态不变。粘膜坏死后，气体和脓液可渗入囊壁，且在胆囊周围可见一层线状透亮区或间断泡沫状围绕，或周围有多数散在小气泡，立位时其内有液平面，为典型表现。少见情况是伴胆管积气。
图1 右上腹胆囊区见紧贴之双含气液腔，其内下方见含气液十二指肠球部，其下方见结肠肝曲
图2 胆囊窝区域见以薄壁间隔之双含气液腔，于周边肝实质间见低密度水肿带，其内侧见受压内移之十二指肠
本病的CT检查情况目前鲜有报道。现就本例之CT表现分析如下：于胆囊窝区域见圆形或类圆形含气液腔，壁薄。在形成壁间积气、积脓时，表现为薄壁相隔之双含气液腔。在形成胆囊周围炎时，表现为胆囊与周边肝实质间低密度水肿带。在胆囊窝区所见之含气液腔，应与结肠肝曲及十二指肠相区分。本例之平片和CT表现典型。诊断上首先应考虑到本病存在的可能性，然后应确定该含气液腔为充气肿大之胆囊，即其解剖部位位于胆囊窝区域，在十二指肠外偏上方，十二指肠常受推移向内，其下方可见结肠肝曲的存在，且CT片见不到正常形态之胆囊。此外，尚需排除胆肠瘘等情况，诊断即可确立。本病CT检查能更清晰地显示含气液之胀大的胆囊和受压的十二指肠，较平片具有更大的优势，在诊断和鉴别诊断上具有更大的价值，有条件者，均应行CT检查。