呃逆的中医辨证

程彬彬 南京市中医院

呃逆，古代中医称作“哕”。早在两千多年前，《内经》中就有“胃为气逆、为哕”的记载，认为“谷入于胃，胃气上注于肺。今有故寒气与新谷气俱还于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕”，病深者，其为哕”。可见当时中医已经认识到，受寒与食积可致肺胃气机逆乱、胃气上逆而发生呃逆；呃逆也可能是病情较重的一种表现。

汉代张仲景在《金匮要略》中，将呃逆分为3种不同证型进行辨治，为后世诊疗奠定了基础。一是“哕而腹满，其前后，知何部不利，利之则愈”。指出呃逆的腑实证型，腹胀满，辨清病因病机后，用通利的方法治疗；其二是“干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之”。指出寒证呃逆，手足厥冷，以橘皮、生姜温中运化为主治疗；其三是“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”。指出呃逆的气虚证型，用橘皮、竹茹、生姜、大枣、人参、甘草等益气健脾、化痰湿、和胃气。

宋代医家严用和在张仲景橘皮竹茹汤基础上，加赤茯苓、枇杷叶、麦冬、制半夏，主治气阴两虚兼有痰浊、肺胃气逆所致之呃逆。《卫生家宝》中记载医家朱端章用顺气汤（丁香、柿蒂）“治呃逆神验，亦治久痢”。

明代李时珍在《本草纲目》中记载：“呃逆者，气自脐下冲脉直上咽膈，作呃忒、骞逆之声也。古方单用柿蒂煮汁饮之，取其苦温能降逆气也。”秦景明《症因脉治》中用丁香柿蒂（丁香、柿蒂、党参、生姜），治疗胃中虚寒所致呃逆、呕吐、口淡、食少、脘闷胸痞、舌淡、苔白、脉沉迟等症。

清代医家吴鞠通的《温病条辨》中著有“阳明湿温，气壅而哕者，新制橘皮竹茹汤主之”。用橘皮、竹茹、柿蒂、姜汁化痰湿、降气逆，主治湿温呃逆，且注明“有痰火者，加竹沥、栝楼霜；有瘀血者，加桃仁”，将中医对呃逆的诊治再度推向深入。

现代已故著名中医谢昌仁2005年曾亲诊一例肺癌兼呃逆患者，所拟方药亦是张仲景橘皮竹茹汤加味化裁：橘皮10克，甘草4克，赤茯苓12克，炒竹茹10克，姜半夏10克，玄参15克，太子参12克，枇杷叶12克，薏苡仁15克，蒲公英15克，白花蛇舌草15克，鲜生姜一片。方用橘皮、生姜、制半夏化湿浊、降痰气；竹茹、枇杷叶清肺胃、止呃逆；太子参、甘草补肺脾、益胃气；玄参、薏苡仁、赤茯苓清心火、益脾阴；蒲公英、白花蛇舌草利湿热、清邪毒。全方扶正祛邪、降逆止呃。