冠心病五脏论治

毛德西　河南省中医院

冠心病是一种常见病、多发病，且危及人的生命。中医学认为冠心病是一种身心疾病，是身心疾病在一个脏腑的集中表现。《灵枢·邪客篇》云：“心者，五脏六腑之大主也。”强调心脏在五脏六腑中的重要地位。但五脏之间，又有着互相制约的关系，如《素问·玉机真脏论》云：“五脏受气于所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。”又说：“五脏相通，移皆有次。”在生理状态下，五脏之间具有相生相依的关系，维持着机体的阴阳平衡；而在病理状态下，脏腑的疾病是会互相影响的。冠心病虽然发生在心，但其他脏腑的疾患也会成为病因或病理产物而戕伐及心。所以对于冠心病，必须从五脏相关角度去考虑，以便明确治疗的方向，从而拟定正确的方药。

从脾胃论治

《素问·平人气象论》云：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”又曰：“乳之下其动应衣，宗气泄也。”这段经文非常明确地说明脾胃与心通过经络而有着密切的联系。若脾胃纳运功能出现问题，胃纳不消，脾运不及，出现脂浊内阻，痰浊内凝，不能给清气于手太阴肺经（脾胃之子），胸中之宗气夹杂有痰浊之邪，心气何能鼓动？心脉何能流通？以此思路，选用方药，当然要用《金匮要略》的瓜蒌薤白类方最为合适，它能使胃气下降，脂浊下泄；通达腑气，扩展宗气；温运心气，畅通心脉，所以为历代医家所喜用。其他如半夏泻心汤、小陷胸汤等均是从脾胃治心的常用方剂。

从肝论治

肝脏在五脏六腑中的地位非同一般。《内经》中关于“肝藏于右，其气行于左”的论点，这是“天人合一”理论在中医脏腑学说中的最为具体的注脚。肝气郁结很容易从左上行而干扰心脉的运行，使心脉郁结进而形成血瘀；更何况肝与心还是母子关系。因肝气郁结引起的胸痹心痛屡见不鲜，常见症状为胸闷憋气，气短叹息，随情志的郁闷与快乐而变化不定。此类冠心病，行气解郁是其治疗大法，血府逐瘀汤是首选方药。王清任说：“血府逐瘀汤，治胸中血府血瘀症。”方由桃红四物汤加柴胡、枳壳等组成，柴胡、枳壳理气解郁；桃红四物活血化瘀，妙在用牛膝一味，王清任先生说得好，“血化下行不作劳”。由此可见，此证是由肝气郁结在上焦，使上焦（心肺）气血不能畅达所致，有了一味牛膝，就可以使心肺之郁，包括气滞血瘀，下行而解。

从肾论治

肾与心脏是水火相济、坎离交泰的关系。肾水上腾而济心火，心火下降而温肾水，这是正常的心肾关系。冠心病发展到心衰阶段，这种关系打破了，变成了肾阳不化，肾水上泛，形成了“心水”。这在《金匮要略》水气病篇有较为详细的描述，该篇云：“病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之，不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘。”其治疗方药有越婢加术汤、防己黄芪汤、麻黄附子汤等。《伤寒论》中有真武汤证2条，这两条都言及到水气的代谢，而水气的代谢是由肾气的温煦所决定的。由于水不化，则脉不流；脉不流，则心悸、头眩、身目闰 动生矣。仲景用真武汤温阳化气，以恢复水火交融的正常关系。《金匮要略》中的乌头赤石脂丸（乌头、附子、赤石脂、蜀椒、干姜），为阳虚寒实之重证，必要时亦应考虑使用。

从肺论治

肺与心脏的关系，以宗气为维系。《灵枢·邪客》篇云：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心肺，而行呼吸焉。”肺为宗气之储，肺气虚则心气虚，肺气实则心气实，肺气郁则心脉郁。冠心病之虚证，常常责于心肺之虚，或气虚，或阴血不足，或气阴俱不足。而在实证方面，又常有肺气郁闭而致心脉瘀阻者，或痰浊郁闭而致心脉不和者。临床上常见有因风寒感冒而致冠心病病情加重者，甚至引起心衰等危症。治疗心肺之气虚，常选生脉饮为主方；而由肺气郁引起心脉瘀阻者，葶苈大枣泻肺汤当为首选。痰浊壅肺而致冠心病加重者，则十味温胆汤不失为合适方选。又，肺与大肠相表里，大肠腑气不通，糟粕不得下行，则导致肺气不能肃降，常会加重心脉之瘀滞，甚则心脉堵塞，形成危症。对此，通腑是第一要务，承气汤类方，或脾约麻仁丸，或蜜导煎、润肠丸等，应当首选应用。