如何防治马兜铃酸肾病

1993年比利时学者首先发现2例女性服中草药减肥治疗后，出现进行性肾间质纤维化，经调查发现该减肥药15年未见毒副作用报告，1990年在原方中加入防己后，发现9例患者中7例血肌酐于3个月内升高一倍，肾活检显示广泛间质纤维化。经药物成分分析发现，减肥胶囊中含有马兜铃酸。至1998年在比利时有100人患马兜铃酸肾病，其中1／3已接受肾移植。

不容忽视的马兜铃酸肾病近两年来，我院肾内科收治了近50例与服用含有马兜铃酸制剂有关的急慢性肾功能衰竭患者。这触目惊心的现实使我们认识到：有必要正确认识中草药造成的肾损害，纠正天然药物无毒或毒性很小的偏见，同时也要避免以偏概全，对中草药肾毒性的认识扩大化。

含马兜铃酸的中药：我国的马兜铃属植物如马兜铃、天仙藤、关木通、青木香、广防己、寻骨风；德国的铁线莲状马兜铃；美洲的蛇根马兜铃；印度马兜铃。马兜铃酸在我国没有单独作为一个药物使用，患者接触马兜铃酸主要在中草药中，其中应用最多的是关木通和广防己。临床上患者服用含有关木通的中成药导致肾损害的最为多见，如龙胆泻肝丸、妇科分清丸、耳聋丸、排石冲剂等。

急性马兜铃酸肾病：这些患者均有短期大量服用含马兜铃酸药物史，并迅速出现少尿或非少尿性急性肾功能衰竭，伴肾小管功能障碍，可有较多尿蛋白。同时伴有肾外表现：如上消化道症状（恶心、呕吐、上腹不适等）。血小板减少及肝功能受损等。肾穿刺病理诊断为急性肾小管坏死。经积极治疗后，部分患者肾功能可以逐渐恢复，但其恢复速度较一般急性肾小管肾炎患者慢。

慢性马兜铃酸肾病：患者有多年间断小量服用含马兜铃酸药物史，病变隐袭进展，逐渐出现肾小管和肾小球功能损害，数年内逐渐由氮质血症进入终末肾衰竭。B超显示双肾萎缩。其临床特点是肾功能不全，不仅在常规化验时发现，且终止马兜铃酸的摄入后，肾功能仍然迅速减退。常有近端及远端小管功能障碍，表现为肾性尿糖、尿NAG 酶升高、低比重尿、低渗透压尿及肾小管酸中毒。尿常规有轻度蛋白尿，贫血出现较早，呈轻、中度，半数以上患者有轻、中度高血压。肾穿刺病理为广泛少细胞性肾间质纤维化。

如何防治中草药肾损害首先对含有马兜铃酸制剂引起的肾损害不可掉以轻心。有人认为常规下使用木通和服用龙胆泻肝丸是不会造成肾损害的。其实不然，有的患者仅仅服用了很小量的马兜铃酸制剂，便发现了肾损害。这说明服药反应存在着个体差异，有肾脏实质性疾病的患者反应更为敏感，因此，我认为防止中草药肾损害的关键是禁用或慎用含有马兜铃酸的制剂。一旦发现马兜铃酸肾病，最好采用中西医结合的方法治疗：

△糖皮质激素治疗：对于急性或慢性马兜铃酸肾病患者早期，可使用每天口服强的松30mg～40mg治疗，每3个月减10mg，维持治疗一年。有人观察使用糖皮质激素1年，可延缓肾间质纤维化的进展。

△中药抗纤维化治疗：一般抗纤维化治疗多采用活血化瘀的中药，如丹参、当归、川芎、赤芍，同时配合益气健脾的药物，如太子参、生芪、白术、茯苓等。

△免疫调节治疗：冬虫夏草可改善机体的免疫力，促进肾小管间质病变的修复。亦可服用虫草制剂，如百令胶囊和金水宝等。

△促进有毒物质的排泄和酸碱平衡：可根据患者的体质情况和反应程度，酌情服用大黄苏达片。

△对症治疗：注意改善贫血和控制血压。